青医保局发〔2023〕11号            2023-02-20

各市、自治州医疗保障局，人力资源和社会保障局：

为贯彻落实《国家医疗保障局人力资源社会保障部<关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)>的通知》(医保发〔2023〕5号)精神，我们制定了《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》(以下简称《2023年药品目录》)，现印发你们，并就有关问题通知如下，请一并遵照执行。

一、《2023年药品目录》构成

《2023年药品目录》收载西药和中成药共3027种，其中西药部分1293种，中成药部分1311种(含民族药93个)，协议期内谈判药品(含竞价药品，下同)部分363种(其中：西药293种、中成药70种)，青海增补民族药品60种。另外，还有基金可以支付的中药饮片892种。

二、做好支付范围调整

按照国家医保局的规定严格执行《2023年药品目录》，不得自行调整目录内药品品种、备注和甲乙分类等内容。要及时更新信息系统和数据库，将本次调整中新增的药品按规定纳入基金支付范围，调出的药品要同步调出基金支付范围。

三、规范医保支付标准

协议期内谈判药品(以下简称谈判药品)和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。对于竞价药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担;实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格由医保基金和参保人员分担。

协议有效期内，若谈判药品或竞价药品存在《2023年药品目录》未载明的规格需纳入医保支付范围，应由企业向国家医保局提出申请，国家医保局将根据协议条款确定支付标准后，按文件执行。协议期内如有与谈判药品同通用名的药品上市，其挂网价格不得高于谈判确定的同规格医保支付标准，省医保局将根据市场竞争情况、同通用名药品价格等，调整该药品的医保支付标准。协议期内谈判药品或竞价药品被纳入国家组织药品集中带量采购或政府定价的，省医保局将按相关规定调整药品医保支付标准。

《2023年药品目录》中医保支付标准有“*”标识的，各市(州)医保和人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。

四、扎实推进谈判药品落地

(一)严格执行特殊药品使用管理政策。各市(州)医保局要严格执行《关于进一步完善医疗保险特殊药品使用管理有关问题的通知》(青医保局发〔2021〕129号)和《关于转发<国家医疗保障局>的通知》(青医保局发〔2021〕158号)精神，对《2023年药品目录》中346种谈判药品(不含竞价药品)以及西药部分中“利妥昔单抗(编号804)”“曲妥珠单抗(编号805)”“贝伐珠单抗(编号806)”“吉非替尼(编号807)”“伊马替尼(编号808)”“达沙替尼(编号809)”“阿法替尼(编号810)”“舒尼替尼(编号811)”“硼替佐米(编号812)”“索拉非尼(编号813)”“厄洛替尼(编号814)”“阿昔替尼片(编号815)”“甲磺酸仑伐替尼胶囊(编号816)”和竞价药品部分中“哌柏西利胶囊(编号11)”共14种抗肿瘤靶向药品，均执行我省现行医保特殊药品使用管理政策。各市(州)医保局及各定点医药机构要认真落实谈判药品落地使用监测制度，按要求定期向省医保局报告《2023年药品目录》中谈判药品、14种抗肿瘤靶向药品的使用和支付情况。同时，加强特殊药品定点医药机构的管理，规范准入程序，进一步提升农村地区、偏远地区和经济欠发达地区的覆盖率，切实提升谈判药品的供应保障水平。

(二)扎实推动谈判药品落地。省药品采购中心要在2023年2月底前将谈判药品在省级药品集中采购平台上直接挂网，谈判药品的挂网价格不高于支付标准。各市(州)医保部门要会同有关部门，指导定点医疗机构合理配备、使用目录内药品，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比、次均费用等为由影响国家谈判药品配备和使用，可结合医疗机构实际用药情况对其年度总额做出合理调整。对实行DRG/DIP支付方式改革的病(组)种，应及时根据谈判药品实际使用情况合理调整该病(组)种的权重、分值等指标。要加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构协议管理，将医疗机构合理配备使用《2023年药品目录》内药品的情况纳入协议内容，积极推动新版目录落地执行。

(三)加强药品目录审核维护工作。《2023年药品目录》将通过省医疗保障局、省人力资源社会保障厅门户网站予以发布。省医保经办中心、省医保信息中心、省金保工程办公室要尽快更新维护信息系统和调整完善数据库，将本次调整中被调入的药品，按规定纳入基金支付范围，被调出的药品要同步调出基金支付范围，确保政策的及时落地。

(四)建立全省统一的处方流转机制。省医保经办服务中心会同信息中心务必于2023年12月31日前，依托全国统一的医保信息平台电子处方中心，建立健全全省统一、高效运转、标准规范的处方流转机制，实现全省范围内“双通道”处方流转电子化。

五、执行时间

《2023年药品目录》自2023年3月1日起正式执行(谈判药品中的阿兹夫定片和清肺排毒颗粒新的医保支付标准自2023年4月1日起实施)。《青海省医疗保障局青海省人力资源和社会保障厅关于印发<青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)>的通知》(青医保局发〔2021〕179号)和《青海省医疗保障局办公室关于部分协议期内谈判药品延期的通知》(青医保办发〔2022〕162号)自2023年3月1日起同时废止。

《2023年药品目录》落实过程中，遇有重大问题及时向省医保局、省人力资源社会保障厅报告。

附件：青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)

1.凡例

2.西药部分

3.中成药部分

4.协议期内谈判药品(含竞价药品)

5.中药饮片部分

6.青海省增补民族药部分